【ICU 医学插图】ARDS 急性呼吸窘迫综合征的静脉-静脉体外膜肺氧合治疗(veno-venous ECMO)
可以用于医生教育培训及病人手术教育的静脉-静脉体外膜肺氧合治疗(veno-venous ECMO)医学插画。
体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)又称体外生命支持系统,是指将患者的静脉血引流至体外,经人工肺(氧合器)氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗,使心肺得到充分休息,为心肺功能的恢复赢得时间。对重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,当常规正压机械通气无法满足机体氧合需求或有较严重的肺部并发症,如气压伤时,使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能,满足机体重要脏器和组织的氧合需求,为治疗肺部原发病争取时间。
选择静脉-静脉(V-V)转流模式,转流途径为:股静脉→离心泵→氧合器(德国Maquet Quadrox PLS)→颈内静脉。多数有严重ARDS的患者采用股静脉一颈静脉模式ECMO(V—V ECM01)进行治疗。在成人最常采用21F/23F经皮穿刺插管进行血液交换。随着科技的进步,ECMO设备和技术也有了大量改进。传统的体外膜肺氧合 V—V ECMO采用双管道系统,从右股静脉引流,通过右颈内静脉回到右心房。现在可以采用单根双腔插管置入颈内静脉技术。这种特制的插管经皮右侧颈内静脉穿刺,可以同时从管道的上部引流出血液,在管道下面将氧合血注入右心房,从而减少了循环路径。
静脉-静脉 ECMO 常见的适应症是急性呼吸窘迫综合征,提供体外气体交换,结合肺保护性通气策略允许肺休息和恢复。通常ECMO被用于治疗严重的急性呼吸窘迫综合征,体外生命支持组织建议 Horovitz指数低于80时使用ECMO。然而,许多中心开始在较早的时间点,如Horovitz指数低于100–150或失代偿性酸中毒(pH 7.2)。关于ECMO最佳开始时机、持续时间和撤离还没有进行大型前瞻性临床试验。早期的实验不能证明对ARDS患者生存有益。 这些试验都是针对不同方面的激烈辩论,如事实上呼吸机的设置没有ECMO开始,即改编后,肺保护性通气未执行。这些实验在各方面都存在强烈的争议,例如ECMO开始后机械通气的设置,没有采用保护性肺通气。相反的,传统的机械通气和ECMO治疗严重成人ARDS对照实验,表明了V-V ECMO的安全性和有效性。尽管实验设计被认为是有争议的。V-V ECMO在低Horovitz指数的ARDS患者治疗中还是得到了核心位置。H1N1进一步加强了ECMO在急性呼吸功能衰竭治疗中的重要性。近来在非气管插管病人使用V-V ECMO(清醒ECMO)引起了关注。这部分患者大部分是终末期肺病等待移植或ARDS的恢复过渡期。静脉-静脉ECMO的相对禁忌症为出血性疾病,因为需要全身抗凝。晚期呼吸衰竭病人如无器官移植机会或功能不能恢复为静脉-静脉ECMO的使用禁忌。
关于成人急性呼吸衰竭 ECM0 治疗的适应证,各家医疗中心标准有所不同,主要概括为氧合指数(PaOz/FiOz) 100 mm Hg[1 mm Hg=0.133 kPa,吸入氧浓度(FiOz)为 1.003,肺泡一动脉血氧分压差(PA-O2) 600 mm Hg,Murray评分 3.0分,pH值 7.20。禁忌证各中心较一致,包括:有抗凝禁忌证,中枢神经系统不可逆损伤,严重慢性肺部疾病,MOF等。以上适应证和禁忌证都是相对的,临床应用中,应根据患者病情及可能受益情况灵活掌握。
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